Intraoperative neurophysiologische Überwachung des Akustikusneurinoms

Hörnerven-(Scheiden-)Tumoren, auch Vestibularisschwannome genannt, sind die häufigsten gutartigen Tumoren im Kleinhirnbrückenwinkel (CPA). Diese Tumoren entstehen typischerweise im vestibulären Teil des Hörnervs und sind in der Regel einseitig, bilaterale Vorkommen sind selten. Da diese Tumoren langsam wachsen, können sie Druck auf nahegelegene Hirnnerven und das Kleinhirn ausüben, wodurch der Hirnstamm möglicherweise verschoben und der Aquaeductus cerebri komprimiert wird, was zu schweren Komplikationen wie einer Herniation der Kleinhirntonsillen führen kann.

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Mit Fortschreiten des Tumors können bei Patienten schwere Symptome auftreten, die lebensbedrohlich sein können. Das Hauptziel eines chirurgischen Eingriffs bei Hörnervtumoren ist die sichere vollständige Entfernung des Tumors unter Beibehaltung der Gesichtsnervfunktion und Minimierung schwerwiegender neurologischer Folgen wie postoperatives Koma, Hemiplegie oder Gesichtsnervlähmung. Darüber hinaus sollten bei Patienten mit funktionsfähigem Gehör Anstrengungen unternommen werden, ihr Gehör zu erhalten.

Die Rolle der intraoperativen neurophysiologischen Überwachung

Das intraoperative neurophysiologische Monitoring (IONM) spielt bei Operationen an Hörnervtumoren eine entscheidende Rolle. Es hilft bei der Früherkennung möglicher Nervenschäden und minimiert postoperative Komplikationen. Hier sind einige wichtige Überwachungsparameter, die während der Operation verwendet werden:

1. Freie Elektromyographie (Freies EMG)

Mit Free EMG werden die Zugreaktionen von Hirnnerven wie dem Trigeminusnerv (V), dem Gesichtsnerv (VII), dem Vagusnerv (X), dem Nervus accessorius (XI) und dem Nervus hypoglossus (XII) überwacht. Dieses Echtzeit-Feedback ermöglicht es Chirurgen, die Nervenintegrität während der Tumormanipulation zu beurteilen.

2. Getriggerte Elektromyographie (Trigger-EMG)

Bei der getriggerten EMG werden Hirnnerven elektrisch stimuliert, um ihre Bahnen zu lokalisieren und zu identifizieren. Diese Technik ist wichtig, um während der Operation unbeabsichtigte Schäden an kritischen Strukturen zu vermeiden.

3. Motorisch evozierte Potentiale im Gesicht (Facile MEP)

Während der Operation werden einfache MEPs aufgezeichnet, um die Funktion des Gesichtsnervs zu beurteilen. Die Überwachung umfasst bestimmte Muskelgruppen wie den Masseter, den Frontalis, den Musculus orbicularis oculi, den Musculus orbicularis oris, den Musculus mentalis, den Musculus cricothyroideus und den Musculus trapezius. Die Stimulation erfolgt an bestimmten Stellen, um eine genaue Beurteilung zu gewährleisten.

4. Akustisch evozierte Hirnstammpotentiale (BAEP)

Die BAEP-Überwachung beurteilt die Funktion des Hörnervs und des Hirnstamms. Sie ist entscheidend für den Schutz der Hörfunktion während der Operation, insbesondere bei Tumoren, die das Gehör beeinträchtigen können.

5. Somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEP)

Die SSEP-Überwachung liefert Informationen über sensorische Bahnen in den oberen Gliedmaßen und hilft bei der Beurteilung der Hirnstammfunktion während chirurgischer Eingriffe.

Überwachungsprotokolle und Warnungen

Während der Operation werden spezifische Überwachungsprotokolle erstellt:

1. Überwachung vor und nach der Tumorresektion: SSEP, BAEP und Facile MEP sollten vor Beginn der Tumorresektion aufgezeichnet und nach der Resektion 2–3 Minuten lang kontinuierlich überwacht werden.

2. EMG-Stimulation: Zur EMG-Stimulation wird ein Rechteckimpuls mit einer Dauer von 0,2 ms und einer Frequenz von 4-6 Mal pro Sekunde verwendet. Die anfängliche Stimulationsstärke beginnt bei 0,2 mA.

3. Datenaufzeichnung: Die genaue Messung von Latenz- und Amplitudenänderungen ist für die Beurteilung potenzieller neurologischer Beeinträchtigungen von entscheidender Bedeutung.

Warnstandards

Für die intraoperative Überwachung sind folgende Alarmstandards festgelegt:

1. Freies EMG: Jede signifikante Zugreaktion sollte das Operationsteam alarmieren.

2. BAEP: Eine Latenzerhöhung von 10 % oder eine Amplitudenabnahme unter 50 % weist auf mögliche Probleme hin.

3. Einfaches MEP: Es gelten ähnliche Kriterien wie beim BAEP-Monitoring.

4. SSEP: Eine Erhöhung der Latenz oder Verringerung der Amplitude weist auf eine mögliche Beeinträchtigung der Sinnesbahnen hin.

Chirurgische Überlegungen

Bei der Durchführung von Operationen im CPA-Bereich müssen mehrere wichtige Aspekte beachtet werden:

1. Sorgfältige Dissektion: Bei der Tumordissektion von der Innenwand aus nur die Äste durchtrennen, die den Tumor mit Blut versorgen. Eine Beschädigung der großen Gefäße, die den Hirnstamm mit Blut versorgen, vermeiden.

2. Erhaltung der Nervenintegrität: Gehen Sie mit mikroskopischen chirurgischen Instrumenten vorsichtig um, um Gesichts- und Hörnerven zu erhalten und gleichzeitig die anatomischen Verhältnisse aufrechtzuerhalten.

3. Vollständige Tumorresektion: Streben Sie eine vollständige Resektion an und lassen Sie gleichzeitig ausreichend Platz für die Neupositionierung des Hirnstamms, um intraoperative Blutungen zu minimieren und den Hirndruck zu senken.

4. Überwachung der Hämodynamik: Im Falle erheblicher Blutungen während einer Operation ist eine rechtzeitige Transfusion oder Flüssigkeitsverabreichung entscheidend, um einen Schock zu verhindern.

5. Postoperative Pflege: Überwachen Sie die Patienten nach der Operation genau auf Anzeichen neurologischer Defizite oder Komplikationen.

Abschluss

Die chirurgische Behandlung von Hörnervtumoren stellt aufgrund ihrer Lage und der möglichen Auswirkungen auf kritische Nervenstrukturen besondere Herausforderungen dar. Eine intraoperative neurophysiologische Überwachung ist unerlässlich, um die mit diesen komplexen Verfahren verbundenen Risiken zu minimieren. Durch den Einsatz fortschrittlicher Techniken wie Free EMG, Trigger EMG, BAEP, SSEP und Facile MEP-Überwachung können Chirurgen die Patientensicherheit erhöhen und die Ergebnisse verbessern.

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